贵州省水城钢铁公司“1•6”重大窒息事故

发布时间:2017-06-29


2006年1月6日9时51分,贵州省水城钢铁(集团)有限责任公司氧气厂3号制氧机组空分塔扒砂过程中,因珠光砂从空分塔底入孔处喷出,发生重大窒息事故,造成7人死亡,轻伤24人,直接经济损失1226173万元。

  一、事故经过

  由于水钢氧气厂3#制氧机组空分塔内V701、V703、V706、V708、Vl、V7、V8阀门存在泄漏和严重跑冷现象,造成空分工况调节困难,影响生产稳定,更换塔内这些阀门必须将空分塔内珠光砂全部扒出。故在此次检修中安排空分塔扒、装珠光砂检修项目02006年1月5日氧气厂计划当晚21时进行扒珠光砂作业,因空分塔内容器温度达不到工艺要求(此时,空分塔顶温度为-173.1℃未达到-30℃左右的温度),因此,厂部决定将扒砂时间推迟到6日上午进行。

  2006年1月5日,下午17:30左右,氧气厂机动科黄××通知包工头陆××将扒砂民工在1月6日早8点带到厂大门口集中。黄××早上8点进入氧气厂时未见施工民工在厂门口,待8:20黄××再次来到厂门口,此时民工已陆续到达厂门口,黄××电话通知厂生产安全科李××到场进行安全教育。李××回答说:没有签安全协议,不合色进厂,我不能先教育。黄××找毕××汇报,毕××叫黄××向厂领导汇报。黄××到调度室向厂领导汇报,陈副厂长说:安全协议未办,绝不能干活,我们协调办理安全协议的事情。严副厂长叫黄×,x和他到生产科处理安全协议的问题,在此期间,氧气厂保卫科邓××已进行消防教育后去开科务会。在此过程中扒砂民工已进入现场,141名民工如何进入厂区作业,有待落实。

  制氧车间3#机长林××早8点左右安排罗××、张××、赵××到3撑制氧机空分塔顶拆卸塔顶人孔板螺栓,将人孔板拉出缝隙,安排蒋××、蔡×、杨×拆卸塔底四个人孔板部分螺栓,为扒珠光砂作业做准备。塔底每个人孔板共有28个螺栓,其中l#、3撑、4#人孔上、下对角各留一颗螺栓未动,2#人孔有上、下对角留三颗螺栓未动09点27分,厂调度杨××向3#制氧机机长林××下达停止空压机运行、停止塔内加热的指令09点32分,空压机停止运行,3#机机长林××安排上述操作人员按停止加热程序进行塔上关闭吹出阀、加热阀作业。在9点35分左右主控室在场人员刘××、林×看见门窗外有大量珠光砂粉尘飞扬,待视线清晰后,刘××到现场观看,发现东西侧有大量珠光砂堆积。

  3#机长林××准备向3#制氧空分塔内容器进行充氮保压,在作准备工作时发现东侧珠光砂快速流出,有人被埋,立即到主控室电话通知厂调度杨××,时间为9:51分(发生事故时间),同时组织当班人员进行抢救。

  3#制氧机空分塔高48510mm,容积2000m3,珠光砂量约2000m3,涌出量为1300m3—1350m3,大量的涌出的珠光砂将现场部分作业的民工淹埋,导致10人被淹埋,当场在1群、2群人孔侧救出3人,7人被淹埋的民工救出时已窒息死亡,21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水钢医院住院治疗。

  二、事故原因

  l.空分塔下人孔板被取下,由于珠光砂流动性强,导致珠光砂瞬时大量涌出,将在场等待装砂作业民工淹埋是造成本次事故的直接原因。

  2.氧气厂扒珠光砂作业,在机动处未下达批准外委施工手续,也未到安全环保处办理安全协议审批手续,擅自开工是本次事故的主要原因。

  3.氧气厂安全技术规程没有明确规定排砂人孔的开度大小,安全技术规程不健全。凭经验开人孔板是本次事故的原因之一。

  说明:以往打开排砂人孔板均由制氧车间操作工具体操作,在生产科、机动科、厂领导及施工方均在场进行确认的情况下方可进行开孔板作业。开孔板作业的方法一般是先卸掉下部螺栓并松开上部螺栓,缓慢将人孔盖板底部移开,视珠光砂的流出量的大小决定移开入孔板下部的开度。此次未按上述方法开入孔板,何人将人孔板取下,有待调查。

  三、责任追究

  事故调查组经调查取证、分析研究,认定该重大窒息事故是一起责任事故,给予行政撤职处分2人,行政记大过处分2人,行政记过处分3人,行政警告处分1人;移送司法机关依法追究其刑事责任1人;责成水钢(集团)公司主持董事会工作的副董事长赵松桓和水钢(集团)公司总经理张槐祥向贵州省人民政府写出书面检查;对水钢(集团)公司罚款20万元。